睡眠時無呼吸症候群(SAS) C-PAP(持続的陽圧呼吸法)を使い続けますか? PARTⅡ

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C-PAP(持続的陽圧呼吸法)を使い続けますか?

閉塞性睡眠時無呼吸症候群治療の第一選択は持続的陽圧呼吸法(C-PAP)です。

このことは、世界的にも認められ次に上げるアメリカ耳鼻咽喉科学会の声明にも明記されています。

しかし、実際にC-PAP治療が有効とされる睡眠時間の70%以上の時間を使用できる患者さんは、C-PAP治療を受けている患者さんの50%以下なのが問題なのです。

使用できない理由としては、装着すること自体が気になる、陽圧で空気を送り込まれることがかえって苦しい、出張・旅行に携帯することが煩雑である。

対症療法に過ぎない。など様々な理由があります。 C-PAPを使用しない治療法として、咽頭形成術があります。この術式の有用性は以下に引用するアメリカ耳鼻咽喉科学会の声明のなかに、エビデンスとして書かれています。 C-PAPと咽頭形成術の利点・欠点をまとめ示します。

C-PAP ノドレーザー治療(咽頭形成)
自然睡眠 ×
睡眠のクオリティー 改善 著明改善
治療内容 対症療法 根本治療
痛み なし 術後2週痛みあり
機械装着 毎晩 なし
患者さん負担 月約5000円毎月 手術費用約3万円別途院外処方料2週間分
医療費抑制効果 なし あり

以上のように、咽頭形成術のメリットは大きいのです。その証拠としてアメリカ耳鼻咽喉科学会の声明と咽頭形成術についの論文を紹介します。 成人の閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療についてアメリカの耳鼻咽喉科学会は次のように声明をだしています。

Adopted 5/3/2010 Revised 12/8/2012  

http://www.entnet.org/content/treatment-obstructive-sleep-apnea

原文の意訳(原文は下記に掲載)

睡眠時無呼吸症候群は睡眠中に気道が潰れることによりおこる病気である。

上気道(口腔咽頭喉頭)を専門とする耳鼻咽喉科医は専門家として睡眠時無呼吸患者の評価治療に関与している。

成人の睡眠時無呼吸症候群の評価、長期にわたる管理やケアーの臨床ガイドラインでは、外科的治療可能な上気道狭窄や、C-PAPが使用できない患者さんにおいては外科治療を考慮すべきである。

成人の睡眠時無呼吸症候群の治療の第一選択はC-PAPであるが、一晩の睡眠時間の70%以上、4時間以上の使用が可能な場合をC-PAP治療有効とされているが、C-PAP使用の患者さんの50%(半数)以上は実際には使用できていないが、こうした患者さんは他の治療法を考慮すべきである。

マウスピースも他の治療法の一つであるが、使用できない場合は、外科的治療を考慮すべきであり、この外科的治療により著明に生命予後や生活の質の向上が認められた。

Treatment of Obstructive Sleep Apnea: Overview 

Obstructive Sleep Apnea (OSA) is a common disorder involving collapse of the upper airway during sleep. This repetitive collapse results in sleep fragmentation, hypoxemia, hypercapnia, increased sympathetic activity. As specialists in upper airway anatomy, physiology and surgery, Otolaryngologists are uniquely qualified to treat patients with OSA. In the Clinical Guidelines for Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults, it is recommended that evaluation for primary surgical treatment be considered in select patients who have severe obstructing anatomy that is surgically correctible (e.g., tonsillar hypertrophy obstructing the pharyngeal airway) and in patients in whom continuous positive airway pressure (CPAP) therapy is inadequate. (Epstein, EJ, Evidence Based Clinical Guideline) In most patients with moderate to severe OSA, continuous positive airway pressure (CPAP) is the first line treatment.  Successful long term treatment of OSA with CPAP is difficult to achieve and fewer than 50% of patients on CPAP are adequately treated, as defined by 4 hours of use 70% of nights.(Weaver, TE, Level 2 evidence and Kribbs, NB, Level 2 evidence) Other treatment options must be available to patients with OSAS. Surgical procedures may be considered as a secondary treatment for OSA when the outcome of PAP therapy is inadequate, such as when the patient is intolerant of CPAP, or CPAP therapy is unable to eliminate OSA (Consensus). Surgery may also be considered as a secondary therapy when there is an inadequate treatment outcome with an oral appliance (OA), when the patient is intolerant of the OA, or the OA therapy provides unacceptable improvement of clinical outcomes of OSA (Consensus). Surgery may also be considered as an adjunct therapy when obstructive anatomy or functional deficiencies compromise other therapies or to improve tolerance of other OSA treatments (Consensus)”(Epstein, EJ) Surgery for OSAS has been shown to improve important clinical outcomes including survival and quality of life. (Weaver, EM. Level 2 evidence)

References

Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K, Mitchell RB, Promchiarak J,Simakajornboon N, Kaditis AG, Splaingard D, Splaingard M, Brooks LJ, Marcus CL,Sin S, Arens R, Verhulst SL, Gozal D. Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children: a multicenter retrospective study. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Sep 1;182(5):676-83. Epub 2010 May 6. PubMed PMID: 20448096. Epstein,EJ,(Chair), Kristo,D, Strollo, Jr.PJ, Clinical Guidelines for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults. J Clin Sleep Med 5(3):263-79, 2009. Brietzke S, Gallagher D, The effectiveness of tonsillectomy and adenoidectomy in the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: A meta-analysis Otolaryngol Head Neck Surg, 134(6), 979-984, 2006. Weaver TE, Grunstein RR; Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment, Proc Am Thorac Soc. 5(2):173-8, 2008 Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, et al. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 147:887-95.1993. Weaver EM, Maynard C, Yueh B. Survival of veterans with sleep apnea: continuous positive airway pressure versus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 130(6):659-65. 2004.

 

さらにアメリカ耳鼻咽喉科学会の学術誌であるLaryngoscopeに最近掲載された論文 Rotenberg BW1, Theriault J, Gottesman S. Redefining the timing of surgery for obstructive sleep apnea in anatomically favorable patients. Laryngoscope. 2014 Apr 16

では、様々な理由でC-PAPの使用が困難であった、閉塞性無呼吸症候群の患者126名に対して、咽頭形成術をおこない(鼻閉のある場合は鼻閉改善手術施行)、術後1年目の経過を報告しています。

これら患者さんの体重はBMI平均30,9(23,2 - 34,8)と多くは肥満の患者さんです。

たとえば、身長170cm体重86.7KgでBMIは30.0です。

咽頭形成術で睡眠時無呼吸スコアAHIが半分以下になる改善のみならず、血圧の改善、睡眠クオリティーの改善を認めています。

さらに、このような外科手術による利点として、C-PAPと比較し、C-PAPは継続通院が必要であるのに対して、1回のみの施行であること、それに伴う患者さんの経済的負担の軽減のみならず、全体の医療費抑制につながることをあげています。

C-PAPを使い続けるのかは患者さんの判断になりますが、少なくてもC-PAPの使用が困難であったり、C-PAP導入に抵抗のある患者さんの参考になれば幸いです。

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